Formulaire de sécurité, Formulaire de sécurité 75 – Watson-Marlow DuCoNite 25 Manuel d'utilisation
Page 75
FORMULAIRE DE SÉCURITÉ
75
Formulaire de sécurité
FORMULAIRE DE SÉCURITÉ
Déclaration d'Utilisation du Produit et de Décontamination
Conformément aux Réglementations d'Hygiène et de Sécurité, vous êtes tenu en tant qu'utilisateur de décla-
rer les substances qui ont été en contact avec le ou les produits que vous retournez à Watson-Marlow Bredel
B.V., à une de ses filiales ou un de ses distributeurs. Tout manquement à cette obligation entraînera un retard
dans la réparation du produit ou dans la solution du problème évoqué. Merci donc de bien vouloir remplir ce
formulaire pour nous assurer que nous avons bien connaissance de toutes les informations avant la réception
du ou des produits que vous nous retournez. Une copie complétée doit être jointe à l’extérieur de l’emballage
contenant le ou les produits. Vous êtes en tant qu'utilisateur responsable du nettoyage et de la décontamination
du(des) produits avant de les retourner.
Veuillez remplir un Certificat de Décontamination pour chaque article retourné. Nº RGA/KBR .....................
1
Entreprise ............................................................ .........................................................................................
Adresse ................................................................ .........................................................................................
Téléphone .............................................................
Code Postal ..........................................................
Numéro de fax......................................................
2
Produit ..................................................................
3.4 Du liquide de nettoyage a-t-il été utilisé en cas de
présence de résidus chimiques détectés pendant
l'entretien ?
a) ........................................................................
b) ........................................................................
c) ........................................................................
d) ........................................................................
2.1 Numéro de série ...................................................
2.2 Le Produit a-t-il été utilisé ?
OUI
NON
Si oui, merci de remplir les paragraphes suivants.
Si non, ne remplissez que le paragraphe 5
3
Détails des substances pompées
4
Je confirme par la présente que la(les) seule(s)
substance(s) que l'équipement indiqué a utili-
sée(s) ou avec laquelle(lesquelles) il est entré en
contact sont celles indiquées ici, que les informa-
tions données sont correctes, et que le transpor-
teur a été informé que le colis est potentiellement
dangereux.
3.1 Noms chimiques
a) ..........................................................................
b) ..........................................................................
c) ..........................................................................
d) ..........................................................................
5
Signé ...................................................................
Nom .....................................................................
Fonction ...............................................................
Date .....................................................................
3.2 Précautions à prendre pour manipuler ces subs-
tances :
a) ..........................................................................
b) ..........................................................................
c) ..........................................................................
d) ..........................................................................
Remarque :
Pour permettre de réparer votre équipement
dans les meilleures conditions, merci de
décrire le problème que vous avez observé.
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
3.3 Procédure à suivre en cas de contact avec la peau
:
a) .........................................................................
b) .........................................................................
c) .........................................................................
d) .........................................................................